Mit unserem praktischen und effizienten Anmeldeformular können Sie bequem und problemlos Arzttermine vereinbaren.
Egal, ob Sie neue Beschwerden haben, regelmäßige Untersuchungen benötigen oder einfach nur eine ärztliche Beratung wünschen, unser Offline-Anmeldeformular bietet Ihnen eine schnelle und unkomplizierte Möglichkeit, Ihren Terminwunsch anzumelden.
Offline-Anmeldeformular:
Persönliche Informationen:
Vorname: ___________________________
Nachname: ___________________________
Geburtsdatum: _______________________
Kontaktdaten:
Adresse: ____________________________
Stadt: _______________________________
Postleitzahl: _________________________
Telefonnummer: ______________________
E-Mail-Adresse: ______________________
Gewünschter Termin:
Datum: ______________________________
Uhrzeit: _____________________________
Grund für den Termin:
Beschreiben Sie bitte kurz den Grund für Ihren Terminwunsch:
Versicherungsinformationen:
Name der Krankenversicherung: _________________________
Versicherungsnummer: ________________________________
Hinweis: Bitte bringen Sie zum Termin Ihre Krankenversicherungskarte und gegebenenfalls weitere relevante Unterlagen mit.
Datenschutzbestimmungen:
Bitte bestätigen Sie, dass Sie unsere Datenschutzbestimmungen gelesen und akzeptiert haben. Sie können also die Datenschutzbestimmungen in unserer Praxis einsehen.
[ ] Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und akzeptiere sie.
Vielen Dank für Ihre Anmeldung. Unser Team wird also sich mit Ihnen in Verbindung setzen, um Ihren Termin zu bestätigen oder alternative Verfügbarkeiten anzubieten.
Füllen Sie das Formular aus, indem Sie Ihren Vor- und Nachnamen, Ihr Geburtsdatum sowie Ihre Kontaktdaten wie Adresse, Stadt, Postleitzahl, Telefonnummer und E-Mail-Adresse angeben.
Wählen Sie das gewünschte Datum und die Uhrzeit für Ihren Termin aus, sodass wir Ihre Verfügbarkeit berücksichtigen können.
Teilen Sie uns kurz den Grund für Ihren Termin mit, damit wir sicherstellen können, dass Sie die angemessene medizinische Betreuung erhalten.
Vergessen Sie nicht, Ihre Krankenversicherungsinformationen anzugeben, einschließlich des Namens Ihrer Krankenversicherung und dann Ihrer Versicherungsnummer.
Bitte bringen Sie zum Termin Ihre Krankenversicherungskarte sowie gegebenenfalls weitere relevante Unterlagen mit. Ihre Privatsphäre ist uns wichtig, daher haben wir umfassende Datenschutzbestimmungen implementiert, die Ihre persönlichen Informationen schützen.
Lesen und akzeptieren Sie diese, um den Anmeldevorgang abzuschließen. Sobald Sie das Formular ausgefüllt haben, wird sich unser erfahrenes Team umgehend mit Ihnen in Verbindung setzen, um Ihren Termin zu bestätigen oder alternative Verfügbarkeiten anzubieten. Verpassen Sie nicht die Gelegenheit, den Anmeldeprozess zu vereinfachen und schnellstmöglich Ihren nächsten Arzttermin zu erhalten!